FORM PENDAFTARAN PENMARU
 

Pilih Status Masuk*

:

Pilih Kelas*

Fakultas/Program Studi Pilihan 1*

:

 /

Fakultas/Program Studi Pilihan 2*

:

 /

NISN*

:

Nama*

:

Tempat/Tgl Lahir*

:

/

Jenis Kelamin*

:

Laki-Laki    Perempuan

Agama*

:

Alamat Tempat Tinggal*

:

Nomor Kependudukan(NIK) :

Provinsi/Kabupaten/Kota*

:

 /
Email :
NoTelp/Handphone* :
Asal Sekolah*

:

Alamat Sekolah* :
Jurusan SLTA* :
Provinsi/Kabupaten/Kota* : /
   

gambar